消防行政法律文书式样
中华人民共和国应急管理部
二〇二一年十月
消防行政法律文书制作与使用说明
一、一般要求
1．本说明中所称文书，是指与《消防救援机构办理行政案件程序规定》相配套的消防行政法律文书式样。
2．文书由各省、自治区、直辖市消防救援总队按照规定的式样自行印制，并由法制部门监制和管理。尽可能使用计算机制作。采用计算机制作文书的，阿拉伯数字字体用Times New Roman；除《当场行政处罚决定书》外，文书名称字体用2号小标宋简体，正文文字字体一般用3号仿宋。
文书制作时统一使用国际标准A4型纸，《当场行政处罚决定书》可以采用130毫米×160毫米的版心尺寸制作。
3．制作文书应当完整、准确、规范，符合相应的要求。
4．文书上方注明的“（此处印制消防救援机构名称）”处，印制使用该文书的消防救援机构名称。依法不具有独立执法主体资格的消防救援机构内设部门使用文书时应当以其所属消防救援机构的名义，所使用的文书应当印制其所属消防救援机构的名称。
5．文书填写应当使用钢笔（碳素笔）和能够长期保持字迹的墨水，做到字迹清楚、文字规范、文面整洁。文书设定的栏目，应当逐项填写；摘要填写的，应当简明、准确；不需要填写的，应当划去，不能留白。签名和注明日期，必须清楚无误。
6．文书所留空白不够记录时，可加附页。所加附页也应当按照文书所列项目要求制作，由相关人员签名或者捺指印，并按顺序编页码。
7．《当场行政处罚决定书》《先行登记保存清单》等当场出具的文书可以采用复写形式。
8．文书中的记录内容应当准确、具体、详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。描述时间、方位、状态等的记录，应当依次有序、准确清楚。记录中应当避免使用推测性词句，防止发生词句歧义。
9．文书文号，即“X消 字〔 〕第 号”处，应当按照以下要求填写：“X”处填写制作文书的消防救援机构代字；“消 字”间的空白处填写文书类别的简称，如：立案审、立案登、移案、询通、调证、登保决、鉴聘、听通、当罚决、不罚决、行罚决、行罚缴决、催、强执决、代履决、强执申、送证、电送确、终决等；“〔 〕”处填写年度；“第 号”处填写该文书的顺序编号。
10．文书中所称“姓名”，是指公民法定身份证件或者居民户口簿上载明的姓名。对外国人，应当填写其合法身份证件上的姓名，必要时，注明汉语译名。
11．文书中所称“出生日期”以公历（阳历）为准，除有特别说明外，一律具体到日。“年龄”以公历（阳历）周岁为准。
12．文书中所称“工作单位”，是指机关、团体、企业、事业等单位或个体工商户的名称，填写时应当写登记核准的全称。
13．文书中所称“文化程度”，是指国家承认的学历，分为研究生（博士、硕士）、大学、大专、中专、高中、初中、小学、文盲等。
14．文书中所称的“身份证件种类及号码”，是指居民身份证、驾驶证、军官证、护照等法定身份证件的种类及号码。
15．文书中所称“现住址”，是指现在的经常居住地。
16．文书中“ 一案”的横线处填写案件名称，即：“当事人”加上“违法行为名称”，违法行为名称应填写规范名称。
17．文书中“现查明 ”的横线处填写违法事实情况。
18．文书中的证据应当写明证据名称。为保护证人，对外使用的文书中，证人证言可以不写明证人姓名。
19．填写杠杆游戏为您整理法律依据如下时，应当写明所依据的法律、法规、规章的全称并具体到条、款、项。
20．文书落款处注明的“（消防救援机构名称及印章）”处，应当印制消防救援机构名称，并加盖消防救援机构印章。各类清单中注明的“（消防救援机构印章）”处，应当加盖消防救援机构印章，可以不印制消防救援机构名称。
21．需要当事人签名确认的文书应当由其本人签名，不能签名的，可以捺指印；当事人是单位的，由法定代表人、主要负责人或者其授权的人员签名，或者加盖单位印章。
22．文书中的“/”表示其前后内容可供选择，在使用中应当将不用的部分划去或者不打印。
23．文书中“□”表示其内容供选择，在使用中应当在选定的“□”中打勾。
24．文书中的法律救济途径告知部分，应当在相应的横线处写明当事人申请行政复议的具体行政复议机关名称或者提起行政诉讼的具体法院名称。
25．各类清单中“编号”栏一律使用阿拉伯数字填写，按材料、物品的排列顺序从“1”开始逐次填写；“名称”栏填写材料、物品的名称；“数量”栏填写材料、物品的数量，使用阿拉伯数字填写；“特征”栏填写物品的品牌、型号、颜色、新旧、规格等特点。表格多余部分应当用斜对角线划去。
26．《询问笔录》《行政处罚告知笔录》《听证笔录》中内容的记录采取问答形式，每段应当以“问：”“答：”为句首开始，回答的内容以第一人称“我”记录。
27．文书内容不得涂改，必须更正的，应当由当事人签名或者捺指印确认，或者重新制作。
二、具体要求
28．《立案审批表》（附《接受证据清单》）（式样一），是消防救援机构立案时使用的文书。《接受证据清单》作为《立案审批表》的附件，用于在立案时登记举报人提交、其他单位移送等情况时取得的证据。“案件来源”栏由执法人员在相应的“□”中打勾选定。“简要案情”栏填写简要案情基本情况，主要包括违法行为时间、地点、简要过程、后果和现状；接受证据的，应当在该栏中注明“接受证据情况见所附《接受证据清单》”，并按照要求制作《接受证据清单》。“立案意见”是执法人员在初步判定案件性质、管辖权限以及可否追究法律责任等情况后提出的处理建议，由执法人员在相应的“□”内打勾选定，选择“其他”情形的，应当在其后横线处注明具体情况。“立案审批”栏由消防救援机构负责人签署审批意见，根据具体情况填写“同意”或者其他处理意见，并指定两名以上执法人员作为承办人负责调查处理，签名并注明日期。有承办部门的，承办部门意见也签署在此栏。
29．《立案登记表》（附《接受证据清单》）（式样二），是消防救援机构快速办理行政处罚案件立案时使用的文书。《接受证据清单》作为《立案登记表》的附件，用于在立案时登记举报人提交、其他单位移送等情况时取得的证据。“案件来源”栏由执法人员在相应的“□”中打勾选定。“简要案情”栏填写简要案情基本情况，主要包括违法行为时间、地点、简要过程、后果和现状；接受证据的，应当在该栏中注明“接受证据情况见所附《接受证据清单》”，并按照要求制作《接受证据清单》。“立案意见”是执法人员在初步判定案件性质、管辖权限以及可否追究法律责任等情况后提出的处理建议，由执法人员在相应的“□”内打勾选定，选择“其他”情形的，应当在其后横线处注明具体情况。
30．《移送案件通知书》（附《移送证据清单》）（式样三），是消防救援机构将不属于本单位管辖的案件，移送给其他单位处理时使用的文书。
31．《询问通知书》（式样四），是消防救援机构通知当事人接受询问时使用的文书。消防救援机构可以在询问前根据需要使用该文书。文书抬头部分横线处填写当事人姓名，当事人是单位的，填写法定代表人、主要负责人或者其授权的人员姓名。
32．《询问笔录》（附《权利义务告知书》）（式样五），是消防救援机构执法人员询问当事人（违法嫌疑人）、其他有关人员（证人），记载询问经过时使用的文书。询问笔录应当全面、准确记录案件事实，着重记录消防违法行为的时间、地点、情节、后果及证据。询问时，执法人员应当告知被询问人依法享有的权利和承担的义务，可以采取制作《权利义务告知书》方式或者直接在《询问笔录》中以问答方式予以体现。
首次询问时，应当问明被询问人的姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、联系方式；询问违法嫌疑人时还应当询问是否受过消防行政处罚，注明曾经被处罚时间、案由及种类；必要时，还应当问明其家庭主要成员、工作单位、文化程度、民族、身体状况等情况。当事人为外国人的，首次询问时还应当问明其国籍、出入境证件种类及号码、签证种类等情况；必要时，还应当问明其在华关系人、入境时间、入境事由等情况。
“第 次”的横线处填写中文数字，“第 页 共 页”的横线处填写阿拉伯数字。《询问笔录》应当由被询问人逐页签字或者捺指印，末尾应当由被询问人写明“以上笔录我看过，与我说的相符”。笔录中记录被询问人回答的内容有改动的，应当由被询问人在改动处捺指印确认。询问人员应当在《询问笔录》上签名。翻译人员应当在《询问笔录》的结尾处签名。
33．《检查/现场笔录》（式样六）。《检查笔录》是消防救援机构在办理行政案件过程中，为了查清违法事实，固定和补充证据，对与违法行为有关的场所、物品进行检查时所做的笔录。《现场笔录》是消防救援机构实施行政强制时记录实施过程及内容制作的笔录。
文书名称中横线处选择填写“检查”或者“现场”字样。“检查对象”处填写被检查、临时查封、强制执行的单位或者个体工商户名称。“当事人/见证人基本情况”处填写当事人或者见证人的姓名、性别、身份证件种类及号码，并由执法人员、当事人或者见证人在笔录末尾签名；被检查人或者当事人在场的，不需要见证人。“事由和目的”处根据具体情况填写，如：《检查笔录》中可以填写“XX一案，通过检查进一步查清案件事实，收集违法证据”；《现场笔录》中可以填写“实施临时查封或者强制执行，记录实施过程及现场情况”。“过程和结果”处根据实际情况填写。
制作《检查笔录》时，应当写明是否当场检查，记录检查的过程以及发现涉及案件事实的有关情况；检查中提取物证、书证的，应当在《检查笔录》中反映其名称、特征、数量、来源及处理情况；进行多次检查的，应当在制作首次检查笔录后，逐次补充制作笔录。制作《现场笔录》时，应当写明现场概况、现场人员情况，客观记录执法人员现场工作的过程和结果。
34．《调取证据通知书》（附《调取证据清单》）（式样七），是消防救援机构向有关单位或者个人调取与案件有关的证据时使用的文书。《调取证据清单》是消防救援机构使用《调取证据通知书》调取到证据后，给证据持有人开具的清单。
35．《先行登记保存决定书》（附《先行登记保存清单》）（式样八），适用于先行登记保存证据保全措施。《先行登记保存清单》应与《先行登记保存决定书》配套使用。
36．《鉴定聘请书》（式样九），是消防救援机构聘请消防救援机构以外的鉴定人时使用的文书。抬头部分横线处填写被聘请人的单位名称。“接收人”后由鉴定人签名，并加盖单位印章。
37．《行政处罚告知笔录》（式样十），是消防救援机构适用普通程序作出行政处罚决定前履行告知义务时使用的文书。该文书分为处罚前告知和听证告知两部分，需完整打印；拟作出的行政处罚不需要听证的，不填写听证告知部分。“执行告知单位”处填写消防救援机构名称。“告知人”处填写承办人员姓名。“被告知人”处填写被告知人的姓名或者单位名称。“单位法定代表人/主要负责人”处填写被告知单位的法定代表人或者主要负责人姓名。“现将拟作出行政处罚决定的内容及事实、理由、依据告知如下”处填写行政处罚的种类，如“责令停产停业”等；罚款应当告知具体金额，如“罚款三万元”等。“向 提出”的横线处填写受理听证申请的消防救援机构名称。被告知人不要求听证的，应在“听证告知”部分写明“我不要求听证”；被告知人主动放弃听证权利的，应在“听证告知”部分写明“我不要求听证，并且主动放弃对本案要求听证的权利”。
38．《快速办理案件权利义务告知书》（附《自行书写材料》）（式样十一），对行政案件适用快速办理程序，当事人自愿认错认罚，消防救援机构告知当事人快速办理案件的程序和其权利义务等内容的文书。末尾横线处应当由当事人写明“我已阅读上述告知事项，同意适用快速办理程序”。当事人是单位的，应当由法定代表人或者主要负责人书写。
《自行书写材料》，是消防救援机构快速办理行政案件中，通过简化取证方式，以当事人自行书写的材料替代普通程序中的《询问笔录》所使用的格式文本。当事人是单位的，应当由法定代表人或者主要负责人书写。
39．《举行听证通知书》（式样十二），是消防救援机构通知听证申请人及有关人员参加听证时使用的文书。抬头部分横线处填写被通知人的姓名或者单位名称，以下内容依次填写举行听证的时间、地点和案件名称。
40．《听证笔录》（式样十三），是对听证过程和内容的记录。“听证主持人”“听证员”“记录员”“承办人员”处填写上述人员的姓名、工作单位及职务。“听证申请人”处，听证申请人是个人的，填写其姓名、性别、年龄、现住址和工作单位；是单位的，填写单位名称和地址。“法定代表人”处填写法定代表人的姓名、性别、年龄。听证申请人有委托代理人的，应当在“委托代理人”处填写委托代理人的姓名、性别、年龄和工作单位。“第三人”处填写第三人的姓名、性别、年龄、现住址和工作单位，并注明与本案是何种利害关系。第三人有委托代理人的，在“第三人的委托代理人”处填写代理人的姓名、性别、年龄和工作单位。
41．《听证报告书》（式样十四），是听证结束后，听证主持人就听证情况以及对该案的处理意见和建议向消防救援机构负责人报告时使用的文书。该文书相关项目的填写应当与《听证笔录》一致。“听证会基本情况”处填写听证会的基本情况，当事人和案件承办人员的主要理由；听证员有不同意见的，也应当注明。“听证后认定的案件事实及处理意见和建议”处填写听证会查明的案件主要事实、对该听证案件的具体处理意见和建议，包括建议采用原处理意见，或者提出新的处理意见等。
42．《当场行政处罚决定书》（式样十五），是消防救援机构进行当场行政处罚时使用的文书。“违法行为人”处，违法行为人是个人的，填写其姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址等基本信息；是单位的，填写单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码等基本信息。“现查明 ”的横线处填写具体违法事实和违反的法律条款。“以上事实有 ”的横线处填写存在违法事实的证据情况。“根据 ”的横线处填写杠杆游戏为您整理法律依据如下。“决定给予 ”的横线处填写决定的内容，包括处罚种类、罚款金额。“执行方式”处应当勾选具体的执行方式。附卷的《当场行政处罚决定书》应当由被处罚人签名或者盖章，写明“当场行政处罚决定书已向我宣告并送达”的，可以不再使用《送达回证》。拒绝签名、盖章的，由承办人员在文书上注明。
43．《不予行政处罚决定书》（式样十六），是消防救援机构依法作出不予行政处罚决定时使用的文书。“当事人”处，当事人是个人的，填写其姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址等基本信息；是单位的，填写单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码等基本信息。“现查明 ”的横线处填写违法事实不能成立，或者确有违法行为但有依法不予行政处罚情形的具体情况。“以上事实有 ”的横线处填写不予行政处罚的证据情况。“根据 ”的横线处填写杠杆游戏为您整理法律依据如下，根据具体情况填写《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十一条、第三十三条等。附卷的《不予行政处罚决定书》应当由当事人签名或者盖章，写明“不予行政处罚决定书已向我宣告并送达”的，可以不再使用《送达回证》。拒绝签名、盖章的，由承办人员在文书上注明。
44．《行政处罚决定书》（附《没收违法所得清单》）（式样十七），是消防救援机构对被处罚人予以行政处罚时使用的文书。“违法行为人”处，被处罚人是个人的，填写其姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址等基本信息；是单位的，填写单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码等基本信息。“现查明 ”的横线处填写具体违法事实和违反的法律条款。“以上事实有 ”的横线处填写存在违法事实的证据情况。“根据 ”的横线处填写杠杆游戏为您整理法律依据如下。“现决定”处填写决定内容，包括处罚种类、罚款金额。“执行方式和期限 ”的横线处应当注明具体的方式和期限。同时没收违法所得的，应当附《没收违法所得清单》，并在《行政处罚决定书》中注明。附卷的《行政处罚决定书》应当由被处罚人签名或者盖章，写明“行政处罚决定书已向我宣告并送达”的，可以不再使用《送达回证》。拒绝签名、盖章的，由承办人员在文书上注明。
45．《行政处罚延期/分期缴纳罚款决定书》（式样十八），是消防救援机构作出行政处罚罚款决定后，被处罚人确有经济困难，向作出处罚决定的消防救援机构提出暂缓或者分期缴纳罚款的申请，消防救援机构对其申请作出决定时使用的文书。“被处罚人”处，被处罚人是个人的，填写其姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址等基本信息；是单位的，填写单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码等基本信息。同意延期缴纳罚款的，勾选“同意你（单位）延期缴纳罚款”，并写明同意延长的具体期限；同意分期缴纳罚款的，勾选“同意你（单位）分期缴纳罚款”，并写明分期缴纳罚款的期数和每期缴纳罚款的具体期限和金额。不同意延期/分期缴纳罚款的，勾选“你（单位）不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条第二款之规定，不同意你（单位）延期/分期缴纳罚款”。
46．《催告书》（式样十九），是消防救援机构在作出强制执行决定或者向法院申请强制执行前，依法催告当事人履行行政决定义务时使用的文书。主要适用于消防救援机构强制执行停产停业、停止使用决定和代履行清除或者拆除相关障碍物、妨碍物前的催告程序，以及申请法院强制执行罚款、没收违法所得决定前的催告程序。
“当事人”处，当事人是个人的，填写其姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址等基本信息；是单位的，填写单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码等基本信息。“消防救援机构于 年 月 日作出的 决定，文书名称及文号为 ”栏，根据消防救援机构前期发出的相应《行政处罚决定书》《责令立即改正通知书》《责令限期改正通知书》等法律文书的具体内容填写。“履行方式 ”的横线处填写停产停业、停止使用，拆除、清除妨碍物、障碍物，缴纳罚款及加处的罚款等具体要求。
47．《行政强制执行决定书》（式样二十），是消防救援机构依法决定强制执行时使用的文书。“被处理人”处，被处理人是个人的，填写其姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址等基本信息；是单位的，填写单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码等基本信息。“强制执行方式 ”的横线处填写强制执行的具体方式、方法、手段，强制执行停产停业、停止使用的方式一般为张贴封条、上锁、封堵，以及其他能够确保当事人停产停业、停止使用的措施。
48．《代履行决定书》（式样二十一），是消防救援机构决定代履行时使用的文书。对当事人有《中华人民共和国消防法》第六十条第一款第三项、第四项、第五项、第六项规定的消防安全违法行为，经责令改正拒不改正的，消防救援机构应当按照《中华人民共和国消防法》第六十条第三款的规定决定代履行，使用本文书。
“当事人”处，当事人是个人的，填写其姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址等基本信息；是单位的，填写单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码等基本信息。“作出 ”的横线处，根据消防救援机构前期发出的相应《责令立即改正通知书》《责令限期改正通知书》等法律文书填写。“要求你（单位） ”的横线处填写当事人需要承担的具体义务，即具体履行措施。勾选“经催告后你（单位）仍不履行”的为代履行一般规定，应当在代履行三日前催告当事人履行义务，当事人履行的，停止代履行。勾选“需要立即清除疏散通道、消防车通道影响逃生和灭火救援的障碍物”的为立即实施代履行，消防救援机构可以决定立即实施代履行。“决定由 ”的横线处填写执行代履行的单位名称，为消防救援机构或者没有利害关系的第三人。“代履行方式”处填写拟采取的具体行政强制执行的方式、方法、手段等。
49．《强制执行申请书》（式样二十二），是消防救援机构依法申请法院强制执行时使用的文书。“ 法院”的横线处填写管辖法院的名称。“特申请你院对以下事项强制执行 ”的横线处填写被执行人基本情况，强制执行罚款、没收违法所得的数额，如有加处罚款的，说明执行总数额。
50．《送达回证》（式样二十三），是消防救援机构在送达法律文书时使用的文书。可以用于直接送达、留置送达、委托送达、邮寄送达、公告送达等方式，填写时在相应的“□”中打勾选定。采取直接送达方式的，可以由受送达人在附卷的法律文书上注明收到日期，并签名、捺指印或者盖章，也可以使用《送达回证》。
51．《电子送达地址确认书》（式样二十四），是消防救援机构在受送达人同意可以采用电子邮件、传真、微信、短信等送达媒介电子送达法律文书时，由受送达人填写电子送达地址并进行确认时使用的文书。
52．《终止案件调查决定书》（式样二十五），是消防救援机构依法终止案件调查时使用的文书。
消防行政法律文书式样目录
- 立案审批表（附：接受证据清单）
- 立案登记表（附：接受证据清单）
- 移送案件通知书（附：移送证据清单）
- 询问通知书
- 询问笔录（附：权利义务告知书）
- 检查/现场笔录
- 调取证据通知书（附：调取证据清单）
- 先行登记保存决定书（附：先行登记保存清单）
- 鉴定聘请书
- 行政处罚告知笔录
- 快速办理案件权利义务告知书（附：自行书写材料）
- 举行听证通知书
- 听证笔录
- 听证报告书
- 当场行政处罚决定书
- 不予行政处罚决定书
- 行政处罚决定书（附：没收违法所得清单）
- 行政处罚延期/分期缴纳罚款决定书
- 催告书
- 行政强制执行决定书
- 代履行决定书
- 强制执行申请书
- 送达回证
- 电子送达地址确认书
- 终止案件调查决定书
式样一
立 案 审 批 表
（消防救援机构名称及印章） X消立案审字〔 〕第 号
案件 来源 | □1.消防监督管理工作中发现 □2.公民、法人或者其他组织举报经核实的 □3.移送 □4.其他： | |||||||
案由 | ||||||||
当 事 人 基 本 情 况 | 个人 | 姓 名 | 性 别 | 出生日期 | ||||
身份证 件种类 | 证件 号码 | |||||||
住 址 | 联系方式 | |||||||
单位 | 名 称 | 法定代表人 | ||||||
地 址 | 联系方式 | |||||||
统一社会信用代码 | ||||||||
简要案情： | ||||||||
立案意见 | □属我单位管辖的行政案件，建议及时调查处理。 □不属于我单位管辖，建议移送 处理。 □不属于消防救援机构职责范围，不予调查处理。 □其他： 执法人员： 年 月 日 | |||||||
立案审批 | 消防救援机构负责人： 年 月 日 | |||||||
此文书附卷。
接受证据清单
编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
提交人： 年 月 日 | 保管人： 年 月 日 | 执法人员： （消防救援机构印章） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交提交人，一份交保管人，一份附卷。
式样二
立 案 登 记 表
（消防救援机构名称及印章） X消立案登字〔 〕第 号
案件 来源 | □1.消防监督管理工作中发现 □2.公民、法人或者其他组织举报经核实的 □3.移送 □4.其他： | |||||||
案由 | ||||||||
当 事 人 基 本 情 况 | 个人 | 姓 名 | 性 别 | 出生日期 | ||||
身份证 件种类 | 证件 号码 | |||||||
住 址 | 联系方式 | |||||||
单位 | 名 称 | 法定代表人 | ||||||
地 址 | 联系方式 | |||||||
统一社会信用代码 | ||||||||
简要案情： | ||||||||
立案意见 | □属我单位管辖的行政案件，建议及时调查处理。 □不属于我单位管辖，建议移送 处理。 □不属于消防救援机构职责范围，不予调查处理。 □其他： 执法人员： 年 月 日 | |||||||
此文书附卷。
接受证据清单
编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
提交人： 年 月 日 | 保管人： 年 月 日 | 执法人员： （消防救援机构印章） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交提交人，一份交保管人，一份附卷。
式样三
（此处印制消防救援机构名称） 移送案件通知书 X消移案字〔 〕第 号 ： 我单位于 年 月 日对 一案立案调查，在调查中发现 ，该案属于你单位管辖范围。 根据 之规定，现移送你单位处理。 附：移送证据清单 （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 接收单位： 年 月 日 |
一式两份，一份交接收单位，一份附卷。
移送证据清单
编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
接收人： 年 月 日 | 保管人： 年 月 日 | 执法人员： （消防救援机构印章） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交持有人，一份交保管人，一份附卷。
式样四
（此处印制消防救援机构名称）
询问通知书
X消询通字〔 〕第 号
：
为调查了解 一案，请你于 年 月 日 时 分，到 接受询问调查。依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条之规定，你有如实回答询问、协助调查的义务。
请携带以下材料：
1. ；
2. ；
3. 。
执法人员： 、
联系方式：
（消防救援机构名称及印章）
年 月 日
本通知书已收到。
当事人：
年 月 日
一式两份，一份交当事人，一份附卷。
式样五
第 次
询 问 笔 录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分地点：
询问人（签名）： 、 工作单位：
记录人（签名）： 工作单位：
被询问人姓名： 性别： 年龄： 出生日期：
身份证件种类及号码：
户籍所在地：
现住址： 联系方式：
问：
答：
第 页 共 页
（此处印制消防救援机构名称）
权利义务告知书
根据有关杠杆游戏为您整理以下法律法规，你享有以下权利：
一、消防救援机构负责人、办案人员、鉴定人和翻译人有下列情形之一的，你有权要求回避：
（一）是本案的当事人或者当事人的近亲属；
（二）本人或其近亲属与本案有直接利害关系；
（三）与本案当事人有其他关系，可能影响案件公正处理。
二、有陈述和申辩的权利。
三、对与本案无关的问题，有拒绝回答的权利。
四、对询问笔录记载有遗漏或差错的，有提出补充或者更正的权利。
五、对消防救援机构及办案人员侵犯当事人权利的行为，有申诉、控告的权利。
根据有关杠杆游戏为您整理以下法律法规，你应履行下列义务：
一、必须如实提供证据、证言，作伪证或者隐匿证据的，依法承担相应法律责任。
二、确认笔录无误后，应当逐页签名或捺指印。
本告知书于 年 月 日 时 分向我告知。
被告知人：
式样六
第 次记录
（此处印制消防救援机构名称）
检查/现场笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
执法人员姓名及工作单位：
检查对象：
当事人/见证人基本情况（姓名、性别、身份证件种类及号码）：
事由和目的：
过程和结果：
执法人员： 年 月 日
当事人或者见证人： 年 月 日
式样七
（此处印制消防救援机构名称） 调取证据通知书 X消调证字〔 〕第 号 ： 根据《中华人民共和国行政处罚法》等规定，现调取与 一案有关的下列证据： 。 请你（单位）自收到本通知书之日起 日内配合消防救援机构完成调取证据工作。伪造、隐匿或者毁灭证据的，将受法律追究。 附：调取证据清单 （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 本通知书已收到。 证据持有人： 年 月 日 |
一式两份，一份交证据持有人，一份附卷。
调取证据清单
编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
持有人： 年 月 日 | 保管人： 年 月 日 | 执法人员： （消防救援机构印章） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交持有人，一份交保管人，一份附卷。
式样八
（此处印制消防救援机构名称） 先行登记保存决定书 X消登保决字〔 〕第 号 当事人（姓名、身份证件种类及号码/单位名称、法定代表人、统一社会信用代码及其姓名）： 地址及联系方式： 因调查 一案，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条之规定，决定对先行登记保存清单中的物品予以先行登记保存 日（自 年 月 日至 年 月 日），保存地点 ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在六个月内依法向 法院提起行政诉讼。 附：先行登记保存清单 （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 当事人： 年 月 日 |
一式两份，一份交当事人，一份附卷。
先行登记保存清单
编号 | 名称 | 数量 | 物品特征或者场所地址 | 备注 | ||
当事人或者见证人： 年 月 日 | 保管人： 年 月 日 | 执法人员： （消防救援机构印章） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交当事人，一份交保管人，一份附卷。
式样九
（此处印制消防救援机构名称） 鉴 定 聘 请 书 X消鉴聘字〔 〕第 号 ： 为了查明 一案，特聘请你（单位）对 进行鉴定。请于 年 月 日前将书面鉴定意见送交我单位。 （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 本聘请书已收到。 接收人： 年 月 日 |
一式两份，一份交被聘请人，一份附卷。
式样十
（此处印制消防救援机构名称）
行政处罚告知笔录
执行告知单位： 告知人：
被告知人： 单位法定代表人/主要负责人：
告知内容：
□ 处罚前告知
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条之规定，现将拟作出行政处罚决定的内容及事实、理由、依据告知如下：
问：对上述告知事项，你（单位）是否提出陈述和申辩？（对被告知人的陈述和申辩可附页记录，被告知人提供书面陈述、申辩材料的，应当附上，并在本告知笔录中注明）
答：
对你提出的陈述和申辩，消防救援机构将进行复核。
被告知人：
年 月 日 时 分
□ 听证告知
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条之规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单位）应在被告知后五日内向 提出，逾期视为放弃要求听证权利。
问：对上述告知事项，你是否要求听证？
答：
消防救援机构对符合听证条件的，自收到听证申请之日起十日内举行听证；对放弃听证的，依法作出处理决定。
被告知人：
年 月 日 时 分
式样十一
（此处印制消防救援机构名称）
快速办理案件权利义务告知书
因本案件符合消防行政案件快速办理的相关条件，我单位拟采用快速办理的方式进行办理，现将有关事项告知如下：
一、消防救援机构采用以下形式进行调查取证：
（一）由当事人自行书写材料或通过格式化询问笔录等方式进行询问；
（二）通过录音录像方式调查取证。
二、案件办理过程中，当事人有以下权利和义务：
（一）申请回避的权利、使用本民族语言文字接受询问的权利、不通晓当地通用的语言文字的被询问人有要求配备翻译人员的权利、聋哑人有要求通晓手语的人提供帮助的权利；
（二）对案件事实有如实陈述的义务，诬告或者作伪证应当承担相应的法律责任；
（三）有陈述和申辩的权利；
（四）有核对询问笔录的权利，认为笔录有遗漏、差错的，有权要求补充或者更正。没有阅读能力的被询问人有要求办案人员如实宣读询问笔录的权利。被询问人应当在询问笔录上逐页签名或者捺指印；
（五）书写的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，消防救援机构将予以保密；
（六）对消防救援机构及其执法人员的违法违纪行为，有权向上一级消防救援机构或者人民检察院、监察机关检举、控告。
当事人：
年 月 日
自 行 书 写 材 料
一、当事人的基本情况：（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、联系方式/单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码、联系方式）
二、关于违法经过的叙述：（当事人书写时应简明扼要，写清楚违法行为发生的时间、地点、起因、经过、结果，对消防救援机构处理该案件的态度及意见或者建议等）
书写时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
书写地点：
书写人： 年 月 日
执法人员： 年 月 日
式样十二
（此处印制消防救援机构名称） 举行听证通知书 X消听通字〔 〕第 号 ： 根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十四条之规定，我单位定于 年 月 日 时 分在 就 一案举行听证会，请按时出席。听证申请人（代理人）无正当理由拒不出席的，终止听证。 特此通知。 （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 申请人： 年 月 日 |
一式两份，一份交听证申请人，一份附卷。
式样十三
（此处印制消防救援机构名称）
听 证 笔 录
案由：
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点： 举行方式：
听证主持人：
听证员：
记录员： 听证申请人：
法定代表人： 委托代理人：
证人： 鉴定人：
翻译人员： 其他有关人员： 第三人： 第三人的委托代理人：
承办人员（签名）：
听证内容记录（可加页）：
听证申请人或者其委托代理人（签名）：
第三人或者其委托代理人（签名）：
证人（签名）： 鉴定人（签名）：
翻译人员（签名）： 听证员（签名）：
听证主持人（签名）： 记录员（签名）：
年 月 日
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式样十四
（此处印制消防救援机构名称）
听 证 报 告 书
案由：
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
举行方式：
听证主持人： 听证员： 记录员：
听证申请人：
法定代表人： 委托代理人：
第三人及其委托代理人：
本案承办人员：
听证会基本情况：
听证后认定的案件事实及处理意见和建议：
听证主持人：
年 月 日
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式样十五
（此处印制消防救援机构名称） 当场行政处罚决定书 X消当罚决字〔 〕第 号 违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址/单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码）： 现查明 ，以上事实有 等证据证实。 根据 之规定，现决定 的处罚。 执行方式：□警告 □当场收缴罚款 □被处罚人持本决定书在十五日内到 银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款的数额。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在六个月内依法向 法院提起行政诉讼。 处罚地点： 执法人员： （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的内容及事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。 当场行政处罚决定书已向我宣告并送达。 被处罚人： 年 月 日 |
一式两份，一份交被处罚人，一份交所属消防救援机构备案。
式样十六
（此处印制消防救援机构名称） 不予行政处罚决定书 X消不罚决字〔 〕第 号 当事人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址/单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码）： 现查明 ，以上事实有 等证据证实。 根据 之规定，现决定不予行政处罚。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在六个月内依法向 法院提起行政诉讼。 （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。 当事人： 年 月 日 |
一式两份，一份交当事人，一份附卷。
式样十七
（此处印制消防救援机构名称） 行政处罚决定书 X消行罚决字〔 〕第 号 违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址/单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码）： 现查明 ，以上事实有 等证据证实。 根据 之规定，现决定 。 执行方式和期限： 。 逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款的数额。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在六个月内依法向 法院提起行政诉讼。 附： 清单 （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 行政处罚决定书已向我宣告并送达。 被处罚人： 年 月 日 |
一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。
没收违法所得清单
编号 | 名称 | 金额 | 特征 | 备注 | ||
被处罚人： 年 月 日 | 保管人： 年 月 日 | 执法人员： （消防救援机构印章） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交被处罚人，一份交保管人，一份附卷。
式样十八
（此处印制消防救援机构名称） 行政处罚延期/分期缴纳罚款决定书 X消行罚缴决字〔 〕第 号 被处罚人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址/单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码）： 年 月 日，我单位向你（单位）送达了《行政处罚决定书》（X消行罚决字〔 〕第 号），依法对你（单位）作出罚款的决定，根据你（单位）的申请，我单位依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条第二款之规定，现决定： □同意你（单位）延期缴纳罚款。延长至 年 月 日。 □同意你（单位）分 期缴纳罚款。第 期至 年 月 日前，缴纳罚款 元（大写），第 期至 年 月 日前，缴纳罚款 元（大写）。 □你（单位）不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条第二款之规定，不同意你（单位）延期/分期缴纳罚款。 逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款的数额。 （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 延期/分期缴纳罚款决定书已向我宣告并送达。 被处罚人： 年 月 日 |
一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。
式样十九
（此处印制消防救援机构名称） 催 告 书 X消催字〔 〕第 号 当事人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址/单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码）： 根据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条和第五十四条之规定，限你（单位）于 年 月 日前履行消防救援机构于 年 月 日作出的 决定，文书名称及文号为： 。 履行方式： （涉及金钱给付的，应当注明金额和给付方式）。 对以上事项，你（单位）有权进行陈述和申辩，无正当理由逾期不履行的，将依法强制执行。 （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 被催告人： 年 月 日 |
一式两份，一份交当事人，一份附卷。
式样二十
（此处印制消防救援机构名称） 行政强制执行决定书 X消强执决字〔 〕第 号 被处理人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址/单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码）： 因你（单位）经催告无正当理由逾期未履行消防救援机构于 年 月 日作出的行政处罚决定（决定书文号：X消行罚决字〔 〕第 号）。 根据《中华人民共和国消防法》 之规定，决定于 年 月 日强制执行。 强制执行方式： 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者六个月内依法向 法院提起行政诉讼。 （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 被执行人： 年 月 日 |
一式两份，一份交被执行人，一份附卷。
式样二十一
（此处印制消防救援机构名称） 代履行决定书 X消代履决字〔 〕第 号 当事人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址/单位名称、地址、法定代表人、统一社会信用代码）： 我单位于 年 月 日作出 （文书文号： ），要求你（单位） 。 □经催告后你（单位）仍不履行。依据《中华人民共和国消防法》第六十条第三款之规定，决定由 于 年 月 日代履行。 □需要立即清除疏散通道、消防车通道影响逃生和灭火救援的障碍物，因你（单位）不能清除，依据《中华人民共和国行政强制法》第五十二条之规定，决定由 立即代履行。 代履行方式： 代履行费用（预算）： 元（大写： 元），根据《中华人民共和国行政强制法》第五十一条第二款之规定，由你（单位）承担。 请你（单位）在收到本决定书后 日内预付代履行预算费用（开户行： 账号： ）。代履行费用据实决算后，多退少补。 如不服本决定，可以在收到决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者六个月内依法向 法院提起行政诉讼。 （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 当事人： 年 月 日 |
一式两份，一份交当事人，一份附卷。
式样二十二
（此处印制消防救援机构名称） 强制执行申请书 X消强执申字〔 〕第 号 法院： 我单位于 年 月 日对 作出 的行政处罚决定（X消行罚决字〔 〕第 号），经依法催告（X消催字〔 〕第 号），当事人无正当理由逾期仍未履行义务。 根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条和第五十四条之规定，特申请你院对以下事项强制执行： 。 附：1.行政处罚决定书 2.当事人的意见 3.催告书 4.申请强制执行标的情况 5.法律、行政法规规定的其他材料： （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 消防救援机构负责人： 年 月 日 |
一式两份，一份交法院，一份附卷。
式样二十三
（此处印制消防救援机构名称）
送 达 回 证
X消送证字〔 〕第 号
送达的文书 名称及文号 | |
受送达人 | |
送达地点 | |
送达人单位 及送达人签名 | |
送达方式 | □1.直接送达 □2.留置送达 □3.委托送达 □4.邮寄送达 □5.公告送达 |
签 收 人 | □1.受送达人 □2.委托代理人 □3.代收人（与受送达人关系 ） （签名） |
送达时间 | 年 月 日 时 分 |
见证人及其 单位或住址 | （签名） 年 月 日 |
备 注 |
此文书附卷。
式样二十四
（此处印制消防救援机构名称）
电子送达地址确认书
X消电送确字〔 〕第 号
受送达人 | 身份证件 种类及号码 | ||
受送达人提供的电子送达地址 | 请选具体的电子送达方式： □电子邮件，邮箱地址： □传真，传真号码： □微信，微信号： □短信，手机号： □其他途径： | ||
受送达人确认 | 本人同意消防救援机构以上述方式向我（单位）送达有关文书，并保证上述送达地址真实、准确、有效，本人通过上述途径均能知悉有关送达内容。 当事人： 年 月 日 | ||
执法人员签名 | 年 月 日 | ||
备注 | |||
此文书附卷。
式样二十五
（此处印制消防救援机构名称） 终止案件调查决定书 X消终决字〔 〕第 号 因 一案具有 □违法行为已过追究时效 □涉嫌违法的公民死亡，或者法人、其他组织终止 □没有违法事实的 □其他： 的情形，现决定终止调查。 （消防救援机构名称及印章） 年 月 日 当事人： 年 月 日 |
一式两份，一份交当事人，一份附卷。
